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Digitalisierung in der Pflege­versicherung

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Christian Frenzel 04.05.2017

Digitalisierung in der Pflegeversicherung

Wie Digitalisierung in der Pflegeversicherung unterstützt - Eine Betrachtung der Folgenabschätzung für das PSG II


Mit dem Zweiten Pflegestärk­ungsgesetz greifen in der Pflege zum 1. Januar 2017 grundlegende Änderungen, welche das operative Umsetzen von Pflegeleistungen in der PKV grundlegend verändern und komplexer gestalten. Zwar ist das Gesetz bereits seit einem Jahr in Kraft, die wichtigsten Umstellungen kamen allerdings erst jetzt. So gibt es nun fünf Pflegegrade anstelle der bisherigen drei Pflegestufen. Der Pflegebedarf wird ab sofort daran gemessen, wie alltagsfähig ein Mensch noch ist.

 

Dabei wurde der Begriff der Pflegebedürftigkeit völlig neu definiert, außerdem spielen die bisherigen Zeitorientierungswerte keine Rolle mehr. Vielmehr geht es in der Regel um die Frage, ob die erforderliche Fähigkeit noch vorhanden ist und ob damit verbundene Tätigkeiten selbständig, teilweise selbständig oder nur unselbständig ausgeübt werden können.

 

Dies bedeutet eine neue Komplexität für das Management von Pflegeleistungen und deren Abrechnungen in der Pflegeversicherung.

 

Überleitung der Pflegestufen zu Pflegegraden

Die Überleitung in die neuen Pflegegrade erfolgt automatisch und grundsätzlich nach gesetzlich vorgegebenen Regeln. Daher mussten Pflegebedürftige keinen neuen Antrag zum Jahreswechsel stellen, um für das nächste Jahr dem entsprechenden Pflegegrad zugeordnet zu werden.

 

Eine zusätzliche Bestandsschutzregelung stellt sicher, dass dabei grundsätzlich niemand schlechter gestellt wird. Häufig ist sogar eine Verbesserung des Leistungsumfangs möglich – so weit die Theorie.

 

Umsetzung des PSG II in der Leistungsprüfung

In der Praxis bedeutet die Modellierung aller Leistungsversprechen und Leistungsarten der Tarife PVN/PVB auf Basis des PSG II (z. B. Pflegegeld, Tages- und Nachtpflege [teilstationär], Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege, vollstationäre Pflege i. V. m. dem Besitzstandsschutz) viel zu häufig – fast regelmäßig – ein manuelles Berechnen i. V. m. mit der sachrichtigen Verteilung auf die einzelnen Pflegetöpfe.

 

So grausig, wie sich dies liest, ist es häufig auch in der Wirklichkeit. Die Höhe der anzutreffenden Rückstände bestätigt, dass die Umsetzung des PSG II von vielen KVU als herausfordernd beschrieben wird. Neben der fachlichen Komplexität war die kurzfristige Zeitspanne von der finalen Veröffentlichung aller notwendigen Informationen bis zum Umsetzungszeitpunkt 1. Januar viel zu kurz. Die daraus resultierende Umsetzung in den einzelnen Häusern wurde daher unter dem führenden Gesichtspunkt der operationalen Handlungsfähigkeit bei der Leistungsabrechnung und nicht unter dem Gesichtspunkt der daraus resultierenden Prozesskosten realisiert.

 

Um die Folgenabschätzung für das PSG II besser zu beschreiben, hat es sich als hilfreich erwiesen, die einzelnen Leistungsarten (hier Dokumenttypen) und deren Abrechnung aus dem PSG II zu messen, zu wiegen und ins Verhältnis zu setzen zu den Pflegefällen im Jahr. In dem u. g. Beispiel bedeuten 1.000 Pflegefälle p. a. ca. 1.500 Tage Abrechnungsaufwand in vier Jahren. Hierbei ist zu beachten, dass viele Pflegefälle mehr als ein Aufwandsvorkommen p. a. haben.

Diese grundsätzliche Validierung sensibilisiert für die Folgen in der Leistungsabrechnung eines durchschnittlichen PKV-Unternehmens.

 

In der o. g. Folgenbetrachtung für das PSG II ist zu beachten, dass hierbei keine Kürzungspotentiale berücksichtigt worden und daher additiv zu werten sind. Vereinfacht beschrieben, bedeutet der Einsatz des hier betrachteten in|sure Health Claims Pflege, dass bei bisherigen Betrachtungen je 1.000 Pflegefälle ca. 1.500 Bearbeitungstage für andere Tätigkeiten in dem Betrachtungszeitraum verfügbar werden. Natürlich ist diese Bewertung nur eine Annäherung an die Wirklichkeit und erhebt keinen Anspruch darauf, eine reale Betrachtung eines einzelnen PKVU zu sein.

 

Automatisierung und maschinelle Pflegeabrechnung sind unabdingbar für die wirtschaftliche Tragfähigkeit

Die automatische Berechnung von Pflegegeld inklusive hälftigen Pflegegelds, Kurzzeit- und Verhinderungspflege inklusive der Überleitungen in die jeweils zur Verfügung stehenden Leistungsarten ist für eine effiziente Pflegeabrechnung unabdingbar. Hierbei hat sich die automatisierte Anzeige der in Anspruch genommenen bzw. noch verfügbaren Limits (z.B. für Verhinderungspflege) aus den einzelnen Pflegetöpfen als notwendig und hilfreich erwiesen.

 

Zusätzlich ist die Verwaltung offener Beratungseinsätze, die in der maschinell gestützten Pflegegeldberechnung berücksichtigt werden sollten, ein weiterer Gradmesser für hohe Automatisierungsquoten.

 

Ohne den Anspruch auf eine vollständige Betrachtung zu erheben, sollte auch der Abgleich bzw. die Prüfung von Rechnungen gegen Zusage betrachtet werden. Diese haben sich im Leistungsalltag durch eine erhöhte händische Prüfleistung und damit verbundene Zeitkapazitäten ausgezeichnet.

 

Welche Automatisierungspotentiale sind über die Laufzeit zusätzlich notwendig?

Nachdem die erste Last mit dem neuen in|sure Health Claims in der Pflegeversicherung abgearbeitet worden war, zeigte sich, welche Bereiche ein zusätzliches Optimierungs- bzw. Automatisierungspotential innehaben.

 

Hierbei wurde u. a. die Optimierung der Automatisierung beim Mapping von Vergütungsvereinbarungen des PKV-Verbands mit komplexen Leistungsabrechnungen fokussiert, um den passenden Kürzungsgrad bei Erbringern ohne Vergütungsvereinbarung zu erheben.

 

Weiterhin ist die Erweiterung der bestehenden Dunkelverarbeitung u. a. in folgenden Bereichen notwendig:

  • bei der Hilfsmittelpreisermittlung im Rahmen der Abrechnung
  • bei der Optimierung der Unterbrechungszeitenerfassung
  • bei der Optimierung der Abrechnung von Kurzzeit- und Verhinderungspflege
 
Was ändert sich mit dem PSG III?

Dieser Artikel behandelt die Folgenabschätzung in der Leistung zum PSG II. Man sollte allerdings im Hinterkopf behalten, dass das PSG III vor der Tür steht.

 

Davon sind folgende Schwerpunkte schon bekannt:

 

Neue Regeln gegen Abrechnungsbetrug von Pflegediensten

Um wirksamer gegen Betrug in der ambulanten Pflege vorgehen zu können, sichert das Pflegestärkungsgesetz III Krankenkassen neue Kontrollrechte bei häuslichen Pflegediensten zu. Diese sollen ab 2017 ein systematisches Prüfrecht für ambulante Dienstleister erhalten.

 

Weiterhin sollen zur besseren Qualitätssicherung die Prüfrechte der Medizinischen Dienste bei Pflegediensten ausgeweitet werden. Zudem dürfen Krankenkassen Abrechnungen von ambulanten Diensten künftig auch unabhängig vom MDK kontrollieren.

 

Vermutlich wird es eine inhaltsähnliche Anpassung für die PKV geben. Insgesamt ist zu erkennen, dass dem „Kampf“ gegen Leistungsmissbrauch eine deutlich stärkere Bedeutung zugewiesen wird, und damit stellt sich die Frage, welche systemische Infrastruktur hierbei unterstützend wirken kann und/oder soll.

 

Dies wird den Druck auf die automatisierte Rechnungsprüfung deutlich erhöhen und neue Ansätze der Betrugserkennung notwendig machen.

 

 

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